Autocontrollo 9014/09

Controllo delle prestazioni sanitarie di ricovero, ai sensi della DGRL 9014/09 e s.m.i.(Autocontrollo)

Con Deliberazione 9014 del 20/02/2009 e s.m.i. (circolare n.11 del 12 maggio 2009, DGRL 9581/09, DGRL 10077/09,) , la Regione Lombardia ha stabilito alcune determinazioni in merito al controllo delle prestazioni di ricovero.

L’ASL di Pavia periodicamente seleziona un certo numero di cartelle cliniche, sia di ricovero ordinario sia di DH/DS, sulle quali un’équipe di operatori aziendali, adeguatamente formati, effettua un preventivo autocontrollo utilizzando apposite check-list, ai sensi delle deliberazioni regionali citate.

I risultati dell’autocontrollo vengono inviati all’ASL che provvede, in tempi successivi, ad esaminare parte delle stesse cartelle per confermarne o meno il livello di concordanza ed operare, se del caso, gli abbattimenti economici totali o percentuali dei rimborsi regionali, in caso di cartelle cliniche non conformi alle indicazioni. Il provvedimento regionale che prescrive il controllo, ribadisce l’importanza della cartella clinica quale documentazione fondamentale a comprova dell’attività sanitaria effettuata. A tale proposito si rimanda a quanto contenuto integralmente nel Manuale regionale della cartella clinica 2° edizione 2007 - Manuale del fascicolo di ricovero 2019 e la rev.01 del 2021,  infatti numerosi sono i pronunciamenti legislativi e giurisprudenziali sull’argomento.

La cartella clinica è da considerarsi a tutti gli effetti un atto pubblico e adempie alla funzione di diario del decorso della malattia e degli altri fatti clinici rilevanti per cui relativi evintivi devono essere annotati contestualmente al loro verificarsi.

La cartella clinica assume, quindi, un significato medico legale assoluto rispetto ad ogni altra documentazione sanitaria.

I requisiti che devono possedere i documenti contenuti nella cartella clinica sono:

- tracciabilità,
- chiarezza,
- accuratezza ed appropriatezza,
- veridicità,
- attualità,
- pertinenza,
- completezza.

Il provvedimento regionale, per la prima volta, definisce i requisiti cogenti della cartella clinica, di seguito elencati, che devono essere soddisfatti al fine di poter rimborsare con il SSR i relativi episodi di ricovero:

  • numero progressivo cartella clinica
  • le generalità della persona assistita
  • la struttura dove avviene il ricovero.
  • la data e l’orario di ingresso e uscita del paziente
  • nel caso di prestazioni di DH per ogni accesso devono essere presenti l’orario di entrata e di uscita ed il luogo dove vengono effettuate le prestazioni all’interno della struttura.
  • la Scheda di Dimissione Ospedaliera (SDO) firmata dal medico responsabile (anche sigla)
  • il motivo del ricovero (nel foglio di ricovero o nel diario medico in 1^ g. o nella documentazione di valutazione all’ingresso).
  • l’anamnesi patologica prossima
  • l’esame obiettivo all’ingresso firmato (anche sigla) e datato
  • il diario medico con annotazioni in tutte le giornate di degenza firmato (anche sigla)
  • il diario infermieristico con annotazioni in tutte le giornate di degenza firmato (anche sigla)
  • nel caso di ricoveri riabilitativi firmati dal medico responsabile il Progetto ed il programma riabilitativo individuale (PRI e pri)
  • i referti relativi agli esami diagnostici effettuati durante il ricovero
  • il consenso informato, datato e firmato sia dal paziente che dal personale sanitario, all’intervento chirurgico e/o a procedure diagnostiche come previsto dalla normativa vigente
  • dove necessaria, la documentazione riguardante l’attività svolta da professionisti sanitari non medici e non infermieri
  • la documentazione/cartella anestesiologica, riportante il monitoraggio intraoperatorio
  • il registro operatorio con: la descrizione dell’intervento, l’identificazione degli operatori, la data e la durata dell’intervento
  • la lettera di dimissione comprendente almeno la data di stesura, l’identificazione del medico redattore una sintesi descrittiva del decorso clinico, l’eventuali terapie e prescrizioni diagnostiche previste.

Al fine di poter ottemperare a quanto stabilito dalla Regione, la Direzione aziendale ha stilato le check-list allegate, distinte per ricoveri ordinari medici, chirurgici e riabilitativi nonché ricoveri in DH e DS; che contengono gli elementi assolutamente indispensabili da assolvere per ritenere completamente rimborsabile, con il SSR, l’episodio di ricovero.
Per quanto sopra espresso, in ogni cartella clinica chiusa, dovrà essere presente una check-list, correttamente compilata, a sostegno del contenuto della cartella medesima.
Per tutta la durata della permanenza nel reparto di degenza la responsabilità dell’accurata custodia della cartella clinica e della informazioni in essa contenute è del Direttore di struttura complessa.
Questa responsabilità può essere più propriamente considerata una corresponsabilità con chiunque abbia contribuito alla compilazione del documento. Rimane comunque in capo al Direttore la responsabilità della vigilanza in merito alla compilazione, sostanzialmente e formalmente corretta, della cartella clinica.

Nel contempo anche il Coordinatore infermieristico è responsabile della regolare compilazione , tenuta e conservazione della cartella infermieristica durante il ricovero.